Регистрация в программе АФИНА по препарату: Джакави

E-mail*
Телефон*
Указанный телефон и e-mail для регистрации в программе будет использоваться для последующей авторизации и доступа к личному кабинету
 
Нажимая кнопку «Зарегистрироваться» я даю свое согласие на участие в Программе и на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных в Соглашении на обработку персональных данных
Фамилия пациента*
Имя пациента*
Отчество пациента*
Регион проживания*
Город проживания*
Индекс*
Адрес проживания*
Пациент является несовершеннолетним
Пациент является благополучателем Фонда
Диагноз*
ЛПУ, в котором наблюдается пациент
Откуда Вы узнали о Программе
Выписка о назначении препарата*Добавить файл
Информированное согласие*Добавить файл

Скачать
Препарат для заказа*
Если вы являетесь представителем пациента, просим указать контактную информацию:
Кем вы приходитесь пациенту
Фамилия представителя
Имя представителя
Отчество представителя
Контактный телефон представителя
E-mail представителя
Отметьте, относитесь ли вы к одной из ниже указанных категорий:
Гражданин имеющий инвалидность
Загрузите подтверждающие документы по формам, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 24.11.2010 N 1031н (ред. от 17.11.2020) и Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 26.11.2020) "О порядке и условиях признания лица инвалидом"
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности и выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (ФГУ МСЭ)Добавить файл
Выписка из акта освидетельствования во ВТЭК к справке, подтверждающей факт установления инвалидности, выданная ФГУ МСЭДобавить файл
Безработный гражданин
Загрузите подтверждающие документы по формам, выдаваемым в соответствии с требованиями Закона РФ "О занятости населения в Российской Федерации"
Справка о регистрации в органах службы занятости населения в качестве безработногоДобавить файл
Справка о периодах, засчитываемых в страховой стаж (с учетом периодов получения пособия по безработице)Добавить файл
Выписка из регистра получателей государственных услуг в сфере занятости населения - физических лиц о регистрации гражданина в качестве безработногоДобавить файл
Опекуны, попечители, приемные родители детей-сирот (только для несовершеннолетних детей-сирот)
Загрузите документы по установленным формам, подтверждающие полномочия законного представителя - опекуна, попечителя, приемного родителя, патронатного воспитателя
Опекун. Справка о регистрации в органах службы занятости населения в качестве безработногоДобавить файл
Опекун. Акт органа опеки и попечительства (постановление, приказ или распоряжение)Добавить файл
Усыновитель. Паспорт родителяДобавить файл
Усыновитель. Свидетельство о рождении ребенкаДобавить файл
Усыновитель. Копия вступившего в законную силу решения суда об усыновленииДобавить файл
Приемный родитель. Удостоверение о передаче ребенка на воспитание в приемную семью, выданное органами опеки и попечительстваДобавить файл
Приемный родитель. Копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семьюДобавить файл
Пенсионеры, в т.ч. получатели государственной пенсии, пенсии по потере кормильца
Загрузите документы по установленным формам
Пенсионное свидетельство (выданное с января 2021 г.с указанием полного имени пенсионера, СНИЛС, вида пенсии и срока, на который она установлена, фото)Добавить файл
Либо.
Справка о назначении пенсии (выданное в период 2015-2020 гг.)		Добавить файл
Либо.
Пенсионное удостоверение (выданное до 2015 г.)		Добавить файл
Либо.
Пенсионные удостоверения, выдаваемые ведомствами (Минобороны, МВД и т.д.)		Добавить файл
Участники ВОВ, инвалиды ВОВ, ветераны боевых действий, лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда", лица, награжденные знаком "Житель осажденного Севастополя", труженики тыла и т.п.
Загрузите документы по установленным формам
Удостоверение участника войны, либо Удостоверение инвалида Отечественной войны, либо Удостоверение ветерана боевых действий, либо Удостоверение к знаку "Жителю блокадного Ленинграда". удостоверение к медали "За оборону Ленинграда"Добавить файл
Либо.
Удостоверение о праве на льготы члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника ВОВ, ветерана боевых действий; пенсионное удостоверение с отметкой: "Вдова (мать, отец) погибшего воина", а также справка установленной формы о гибели военнослужащего		Добавить файл
Либо.
Документы либо специальные удостоверения органов социальной защиты населения, выданные бывшим узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны		Добавить файл
Дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, выпускники детских домов в возрасте до 23 лет
Загрузите документы по установленным формам
Справка из органов опеки и попечительства о принадлежности к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителейДобавить файл
Справка из детского дома/интернатаДобавить файл
Копия свидетельства о смерти родителей, либо Копия решения суда о лишении родительских правДобавить файл
Пароль*
Повторите пароль*
Препарат выдается только при наличии рецепта!
После отправки формы с вами свяжется специалист для подтверждения регистрации. При возникновении вопросов по заполнению формы обращайтесь по телефону 8 800 333-88-41. Программа Афина работает круглосуточно, без выходных и праздников. Звонок бесплатный.

11339273/ONCO/WEBSITE/01.25/0

Как работает программа

1. Пройдите регистрацию в программе

Для этого вам необходимо заполнить анкетные данные, предоставить назначение врача, согласие на обработку персональных данных и информированное согласие.

2. Закажите и купите в аптеке первую упаковку

Позвоните на горячую линию 8 800 333-88-41 для заказа первой упаковки препарата за полную стоимость. Цена включает доставку, поэтому зависит от вашего региона.

3. Соблюдайте условия программы

Сообщите нам о приобретении первой упаковки препарата и приготовьте чек и использованную упаковку для передачи в наш адрес. Курьер предоставляется за наш счет.

4. Приобретайте 2-ю и 3-ю упаковки на особых условиях

Для получения скидки следуйте условиям программы. После покупки 2-й упаковки необходимо повторить действия с пункта 2 по 3.

* Цены на препарат Вы сможете видеть в своем личном кабинете после регистрации. Обращаем внимание, что цена на сайте может отличаться от цены препарата в наличии. Всю необходимую информацию по ценам Вы можете уточнить у оператора программы по номеру горячей линии 8 800 333-88-41.

Миссия программы — повысить эффективность лечения с сохранением качества жизни пациентов, путем своевременного начала таргетной терапии. При поддержке ООО «Новартис Фарма».

ООО «Новартис Фарма»
Ленинградский проспект, д. 70
Москва, 125315
Россия
www.novartis.com
Тел: +7 (495) 967 12 70
Факс: +7 (495) 967 12 68

Контакты

8 800 333-88-41
afina@mdconnect.ru

Использование сайта
Конфиденциальность Публичная оферта

Использование сайта

Информация, представленная на этом сайте, предназначена для граждан Российской Федерации и стран СНГ. Информация предоставляется исключительно в ознакомительных целях и не является заменой консультации медицинского специалиста. Все решения в отношении пациента должны приниматься медицинскими работниками с учетом индивидуальных особенностей пациента.

© Все права защищены.